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“鉴定难”影响医疗纠纷审判质效

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广州市中院调研发现,由于目前缺乏统一的医疗损害鉴定机制,相关部门在处理医疗纠纷时,面临鉴定机构数量少、鉴定程序不规范、鉴定时间长、鉴定机构随意不受理鉴定、患方不配合鉴定等突出问题,这些问题严重影响医疗纠纷案件的审判质效。

调查原因:近五年,广州全市基层法院受理一审医疗纠纷案增多。

调查发现:医疗资源总量不足的矛盾依然突出,以药补医的局面尚未根本扭转,群众看病难、看病贵的问题没有得到根本缓解,这些是医患关系紧张的体制机制因素。医方与患方沟通不充分、对诊疗行为告知不足,患者对医学技术和医疗行为的特殊性缺乏深入了解,这两方面是医患之间难以建立信任,继而引发医疗纠纷的重要因素。

近年来,由医疗纠纷引发的医闹、伤医等问题,引起社会广泛关注。近日,广东省广州市中级人民法院发布《广州医疗纠纷诉讼情况白皮书(2010年-2014年)》,对前5年医疗纠纷案件暴露的问题进行了深入剖析。

白皮书分析称,当前,医疗资源总量不足的矛盾依然突出,以药补医的局面尚未根本扭转,群众看病难、看病贵的问题没有得到根本缓解,这些是医患关系紧张的体制机制因素。

大型三甲医院成被告比例偏高

白皮书显示,近年来,医疗纠纷诉讼案件总体呈上升趋势:2010年至2014年,广州全市基层法院受理一审医疗纠纷案件共计1131件,而2005年至2009年的案件共计727件。

越是医疗资源丰富的地区,医疗纠纷数量越大。广州市中院发现,医疗纠纷案件涉及大型三甲医院、村镇卫生所等各种类型的医疗机构。不过,大型综合性三甲医院成为被告的比例较高,其中原因在于,到大型综合性三甲医院就诊的患者多,病情也更为疑难复杂和紧急,风险更大,更易发生争议。

广州市中院副院长向金华介绍,与普通民事案件相比,医疗纠纷案件当事人之间对抗性更强,案件审理难度偏大,呈现一审案件调解、撤诉率低和二审案件改判、发回重审率高的特点。

广州市中院还发现,近五年来,在二审判决结案的270件案件中,判令医疗机构承担赔偿责任的案件173件,占64.07%;二审判决医疗机构无须承担责任的案件97件,占35.93%。

医患关系缺乏信任成纠纷主因

2013年10月21日9时34分,在广医二院住院部6楼的重症病房,罗某的祖母因抢救无效死亡。当天9时35分,罗某及其家属(均另案处理)从主治医生处得到消息后,以主治医生告知太晚致其未能见死者最后一面为由,冲入医生休息室,将出面解释的重症医学科主任熊某围逼至墙角进行谩骂。之后,罗某带头殴打熊某,致熊某肾外伤、脾出血、左眼球钝挫伤、左侧鼻骨凹陷骨折(轻伤)。在冲突过程中,另一医生谢某被殴打致脑震荡及多处软组织损伤(经法医鉴定属轻微伤)。事后,患者家属仍聚集在重症病房吵闹扰乱正常医疗秩序。

法院审理后,以寻衅滋事罪判处被告人罗某有期徒刑两年,另应分别赔偿附带民事诉讼原告人熊某、谢某的经济损失7万余元和7000余元。一审宣判后,各方均未提出上诉,判决已发生法律效力。

“当前,医疗资源总量不足的矛盾依然突出,以药补医的局面尚未根本扭转,群众看病难、看病贵的问题没有得到根本缓解,这些是医患关系紧张的体制机制因素。”广州市中院调研医疗纠纷案件后认为,医方与患方沟通不充分、对诊疗行为告知不足,患者对医学技术和医疗行为的特殊性缺乏深入了解,这两方面是医患之间难以建立信任,继而引发医疗纠纷的重要因素。

问题病历成医患冲突“导火索”

除医患双方缺乏理解、信任之外,“问题病历”也是引发医患矛盾的一大原因。广州市中院发现,在当前审判实践中,医方病历不规范导致患方对病历真实性提出质疑的情况非常普遍。双方关于病历的争议非常激烈,使纠纷的调处难度进一步加大。引发争议的病历问题包括:病历书写不严谨;病历修改不规范;漏记或记录过于简单;病历资料不完整;病历复制封存问题。

2009年,身患糖尿病、高血压的黎某多次进入医院治疗。同年12月24日,黎某因为皮肤瘙痒到医院就诊,医生给他输液。当晚,黎某回家不久就出现突然心悸、气促、大汗淋漓症状。黎某再次到医院就诊,于次日凌晨因抢救无效死亡。

家属认为,黎某原本有糖尿病,但医院却对他注射了含糖10%的葡萄糖,此举与黎某死亡有重大关系。医院认为,黎某死于心脏猝死,与注射葡萄糖没有关系。司法鉴定认为此案不构成医疗事故,黎某死亡可能和心脏疾病有关。不过,医生在诊断过程中存在缺陷,比如病史询问不详细、病历书写欠规范等问题。

法院查明,黎某的门诊病历处方存在多处涂改痕迹,医生接诊时没有仔细询问患者病史,也没有进行体格体征检查,违反了诊疗护理规范和操作章程。法院据此认定医院存在重大过错,判决医院承担40%的赔偿责任。

医疗鉴定存机构少周期长问题

广州市中院调研发现,由于目前缺乏统一的医疗损害鉴定机制,相关部门在处理医疗纠纷时,面临鉴定机构数量少、鉴定程序不规范、鉴定时间长、鉴定机构随意不受理鉴定、患方不配合鉴定等突出问题,这些问题严重影响医疗纠纷案件的审判质效。

据悉,鉴定机构开展医疗损害鉴定时,对是否召开医患双方参与的听证会、是否咨询相应专科临床专家以及咨询何种水平的临床专家等问题,均没有强制性要求,基本上由鉴定机构自行决定。有的鉴定机构被摇珠选定为案件鉴定单位后,看到案件疑难复杂,或者当事人矛盾尖锐,就找理由不接受委托或者终止鉴定,导致案件审理无法顺利进行。

向金华介绍,受医学鉴定周期长的影响,医疗纠纷一审案件的审理周期,远远超出普通民事案件的审理周期。以案件比较集中的越秀、、天河和海珠法院为例,近3年的医疗纠纷案件审理期限平均在200天以上。近五年,广州市中院二审医疗纠纷案件的期限平均达到100多天,也超过其他民事二审案件的审理期限。

专业化审判面临诸多制约因素

据了解,广州实行医疗纠纷专业化审判取得了一定成效,但仍面临不少制约因素。

广州市中院发布的白皮书称,广州具有医学专业背景的复合型法官非常稀缺。在审理医疗纠纷案时,法官对鉴定意见的依赖度很高,对鉴定意见的审查流于形式,难以形成内心确信,需要医学专业人士辅助。

现阶段,医疗专家作为人民陪审员直接参与医疗纠纷案件审理的情形很少,鉴定人出庭作证还没有完全落实,专家辅助人参与鉴定意见质证也处于起步阶段,医学专业人士参与医疗纠纷案件审判需要大力加强,进一步强化对医疗损害鉴定意见的实质审查,避免以鉴代审,确保医疗过错认定具有医学的科学性和法律的正当性。

为了破解难题,广州市中院建议,对医疗纠纷案件进行全市集中管辖,将所有市区基层法院管辖的一审医疗纠纷案件指定由1至2家基层法院审理,设立专门的医疗纠纷审判庭,并负责与相关单位横向联系。

制图/高岳